【投保意向資料表】
投保目的
l 閣下此次計劃選購保險產品的目的為何？ （可選多於一項）
人壽保險 投資兼儲蓄 重大疾病保障 退休保障 子女教育 其他
您目前有興趣的產品為何？
保險公司名： 壽險類： Prudential 保誠 AXA 安盛 Manulife 宏利 MassMutual 美國萬通 其他
投資型保單： FPI 友誠 Generali 忠利 其他
主險(產品名稱)：
附加險種（如需）：
其他特殊要求（如有）：
欲選擇繳費年期： 年
l 閣下從何得知本產品訊息？ 寰宇網站 報章媒體 朋友介紹，姓名 其他
若要購買此產品，擬投保人與被保險人是否為同一人？ 是 ； 否，且被保險人為 滿 18 歲 未滿 18 歲
l 期望投保額 ：幣別選擇： 美元 港元 歐羅 澳幣 其他 ；金額
閣下預計每年可支付的保費預算為 ：幣別選擇： 美元 港元 歐羅 澳幣 其他 ；金額
預計首年保費繳付方式 ： 到保險公司付現金 電匯款 銀行匯票 個人支票 信用卡 銀聯卡
Source of funds for premium
保費繳付的資金來源為
(Tick one or more 可複選 )
Salary 薪金 Income 收入 Savings 儲蓄 Other investment income 其他投資收入
Accumulate savings and investments 累積儲蓄及投資 Others 其他
Current Monthly Income
現時每月平均收入 (HK$)
Current Monthly Expenses
現時每月平均支出 (HK$)
Personal Information . 個人資料
Proposed Insured 被保險人
( 以下欄位必填 )
Proposed Owner 擬投保人
（若被保人與投保人為同一人，以下欄位免填）
Chinese Name
中文姓名
English Name
英文姓名
Sex 性別
Male 男性 Female 女性
Date of Birth 出生日期
西元 Y 年 M 月 D 日
ID NO. 身份證號碼
Passport No. 護照號碼
Nationality 國籍
H. & W. 身高體重
CM 公分 Kg 公斤
Marital Status
婚姻狀況
Single 單身 Married 已婚
Divorced 離婚 Widowed 喪偶
Relationship to proposed insured 與被保人關係
Smoking Habbits
被保人吸煙習慣
Never 無；
Yes 有， smoking history 煙齡 Years 年； Average daily consumption 平均每天消耗 支
Quit smoking since 已於 年起戒煙， reason for stopped smoking 戒煙原因
Health Condition 被保人健康狀況
Good 健康
有需注意狀況，
Regular Exam.
例行性體檢
無；
有，最近一次年份
Telephone & Fax
電話與傳真
(H 家 )
(O 公司 )
(M 手機 )
(Fax 傳真 )
Residential Address 住宅地址 ( 需同水 / 電 / 信用卡帳單地址 )
Policy Owner Address
擬投保人通訊地址
( 相關通知收受地 )
Policy Owner Email
擬投人電子信箱
Yahoo/PChome 信箱常會有收不到信件問題，請勿使用。
Employer Information . 受雇資料
Employer Co. Name
受僱公司名稱
Company. Address
公司地址
Occupation 職位
Business Nature 業務性質
Length of Service 服務年資
Total in force and pending insurance on proposed insured’s life in all companies Information
「被保險人」現在於所有保險公司已生效或待批核的保障
Name of Insurance Company
承保公司名稱
Date of Issuance (YYYY/MM/DD)
保單生效日期
Sum Insured/Benefit (HK$)
投保額 / 保障 ( 港幣 )
Life Insurance
人壽保險
Disability Income
失能保險
Critical Illness
重大疾病險
Personal Accident
個人意外
Hospital Benefit/Income
醫療 / 住院津貼保險
Details of Beneficiary 受益人資料
Surname 姓
Given Name 名
Age 年齡
ID No. 身份證號
Relationship to proposed insured
與被保險人之關係
Share Percentage
分配比例 (%)
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